Seznámení se stavem selhání ledvin u psa

Lešanská 1176/2a
Chodov, Praha 4
bulterierclub@email.cz

|

Problémy s nedostatečnou funkcí ledvin se ve veterinární praxi objevují relativně často. Nedostatečná funkce ledvin ještě však nemusí znamenat zatížení organismu nahromaděnými toxiny, které se močí z těla nedostávají ven. Nejprve pouze ledviny nedokáží udržet odpovídající hydrataci organismu, mají však ohromnou kompenzační kapacitu a vytvořené škodlivé látky z těla odfiltrují, stav označujeme jako nedostatečnost ledvin. Teprve tehdy, kdy v krvi zjistíme přítomnost velkého množství toxinů mluvíme o selhání ledvin.
Diagnóza selhání ledvin, vychrlená veterinářem na chovatele, vede nejčastěji k požadavku euthanasie, odůvodněné zamezením trápení chovaného miláčka. Leckdy však lze život alespoň trošku zplnohodnotnit a prodloužit. Podívejme se proto trošku podrobněji na děje, které se odehrávají v organismu zatíženém špatnou funkcí ledvin a na možnosti léčby.
Aby živý organismus mohl normálně fungovat musí stále přijímat a vydávat energii, regulovat tělesnou teplotu, koncentraci tekutin apod. Energii získává potravou, která se ve střevech rozkládá na jednoduché látky schopné se vstřebat do krve. Krev s živinami a škodlivými látkami vzniklých při trávení ve střevech, protéká pak přes játra, která je vychytávají a transformují je na živiny a neškodné sloučeniny, které jsou ostatní tkáně schopné využít ke své energetické potřebě. Při přeměně živin a tvorbě energie v tkáních, však vzniká opět mnoho odpadních produktů, které musí organismus z těla vyloučit ven. Látkové zplodiny se z organismu dostávají různými cestami (žluč, moč, pot atd), ale největší zásluhu na jejich odstranění mají játra a ledviny.
Proto životně důležitou složkou organismu jsou ledviny, které regulují stav tekutin v těle, odvádějí zplodiny vznikající při přeměně látek, podílejí se na udržování stálého pH a hladiny elektrolytů v krvi. Kromě toho v ledvinné tkáni vznikají důležité působky, funkčně důležité pro tvorbu krvinek, udržování tlaku krve a podobně.
Ledviny jsou souborem mnoha jednotlivých tělísek zodpovědných za filtraci krve a regulaci hladiny důležitých látek. Ledvinná funkční jednotka se nazývá nefron. Nefron je složen z filtračního tělíska (glomerulu), což je klubko cévních kapilár obdaných pouzdrem (Bowmanovo) svádí filtrát do odvodného kanálku, na kterém rozlišujeme proximální tubulus, Henleovu kličku a distální tubulus. V kanálku dochází k zpětnému vstřebávání důležitých přefiltrovaných látek, iontů a vody. Na základě výměny iontů se zde pomáhá udržovat acidobazická rovnováha (pH krve). Kanálky se sbíhají do větších sběrných kanálků, které ústí do ledvinné pánvičky. Psí ledviny obsahují asi 400 000 nefronů, kočky jich mají asi 150 000.
Stav, kdy funkční ledvinné tkáně je poškozeno více než 75 %, označujeme jako ledvinné selhání. Ledviny mají totiž ohromnou schopnost nahradit nefunkční tkáň zvýšenou filtrací ve zbylých filtračních tělíscích (glomerulech), a to až do uvedené procentuální výše poškození. Poté už funkční tkáň nedokáže zajistit zvýšenou filtrací odvod metabolických zplodin a dochází k typickým projevům selhání ledvin (urémii).
To znamená, že při zániku 3/4 a více celkového počtu nefronů se metabolické zplodiny začnou hromadit v krvi a způsobí klinické příznaky ledvinného selhání. Laboratorně nalézáme vyšší hladinu močoviny, kreatininu, případně fosforu a dalších iontů. Tyto látky se však mohou v krvi hromadit i z jiných příčin, zamezujících správnému prokrvení ledvin nebo odvodu moči z ledvin (tzv. pre- či postrenálních), aniž by byly ledviny poškozeny. Nedodává-li se do ledvin z nějakého důvodu krev, nemohou ji ledviny zákonitě vyčistit od uvedených metabolitů, pak mluvíme o tzv. prerenální příčině. A pokud moč vytvořená ledvinami neopustí tělo, opět stoupá hladina škodlivých metabolitů v krvi, tzv. postrenální příčina. Pro odlišení těchto stavů existují dodatečná vyšetření. Jednoduchou metodou určení prerenální příčiny může být například stanovení hustoty moči. Pokud totiž ledvinná tkáň je v pořádku, přefiltrovaná tekutina se dále v odvodných kanálcích zahustí (životně důležitá voda se zpětně vstřebá do krve), ,kdežto pokud tkáň je fukčně poškozena, pak k zahuštění moči nedochází, organismus ztrácí velké množství tělesných tekutin a nedokáže udržet normální hladinu tělesných tekutin, hustota moči je nízká a rovná se hustotě filtrátu krve získaného v glomerulech. Samozřejmě existují specifičtější testy, které bezpečně odliší stav poškození ledvin od nedostatečného přívodu krve do ledvin.
Z tohoto důvodu je nutné kromě biochemického vyšetření krve i vyšetření moče a případně další testy nebo zobrazovací techniky urogenitálního traktu při laboratorně zjištěné azotémii (stav zvýšených hladin močoviny a kreatininu v krvi).
Při prokázání ledvinného selhání se ještě musí definovat akutnost procesu. Pokud proces se dostaví náhle s možným projevem anurie či oligurie (nedostatečná tvorba moči) hovoříme o akutním selhání ledvin. Akutní selhání ledvin je stav náhlého zhroucení funkce ledvin následkem šokových stavů, intoxikacích, podáním některých léčiv atd. Většinou po úpravě vyvolávajícího stavu a překlenutí kritického období dochází k návratu ledvinné funkce. Úspěšnost léčby akutního ledvinného selhání záleží na včasném rozpoznání procesu a zahájení léčby.
Při pomalejším procesu postupné ztráty funkce nefronů hovoříme o chronickém ledvinném selhání. Tento proces je již nevratný. Zákeřnost tkví hlavně v pozdní diagnostice procesu, jelikož jak bylo již uvedeno, ledviny mají velkou kompenzační schopnost. K včasné diagnostice před rozvojem azotémie dochází vyjímečně, při funkčním testování ledvin (např. endogenní kreatininové clearence) z důvodu podezření na ledvinovou nedostatečnost. A přitom včasné rozpoznání choroby může psovi zkvalitnit a případně prodloužit život.
Nejdříve pozorujeme zvýšený příjem tekutin a tvorbu většího množství moči. Tento stav by měl být prvotním signálem že něco není v pořádku. Jestliže dojde totiž k vyřazení kolem 60 % funkční tkáně ledvin dochází k nedostatečnému zahušťování moči, tj nedochází k dostatečné zpětné resorpci vody z nově tvořené moči. Organismus ztrácí vodu a snaží se ztrátu kompenzovat zvýšeným příjmem tekutin. Proto by se neměl nikdy omezovat příjem tekutin, jelikož při nedostatečné hydrataci organismu dochází k zrychlení procesu úbytku funkční tkáně ledvin. Platí zásada, že pokud majitel nezná důvod zvýšeného příjmu tekutin svého psa, neměl by nikdy omezovat svému psovi režim pití.
Dále je možno pozorovat zvýšenou únavu, spavost, menší chuť k jídlu, hubnutí, horší srst. V pokročilejších stádiích se dostavují nepříznivé účinky toxického působení metabolitů na ostatní tkáně organismu. Dostavuje se zvracení, zvýšený slinotok z tlamy, eventuelně průjmy nebo naopak zácpy následkem toxického působení na sliznice zažívacího traktu. Můžeme též pozorovat vřídky v dutině ústní a případně je cítit zápach po moči z dechu.
Sliznice bývají bledé z důvodu chudokrevnosti. Ledviny totiž produkují hormon stimulující kostní dřeň k tvorbě červených krvinek, také se spolupodílí toxické působení na kostní dřeň. Dochází k vzestupu krevního tlaku následkem snížené tvorby působků rozšiřující cévy v ledvinách a špatného odvodu některých iontů a dysfunkce dalších regulačních mechanismů. Nedostatečná tvorba aktivního vitamínu D vede ke kostním problémům a projevům narušeného metabolismu vápníku a fosforu. Dochází také k trombotickým stavům. Následkem metabolického rozvratu a narušené acidobazické regulaci dochází k acidóze (překyselení) organismu. V konečné fázi dochází k těžkým nervovým poruchám. Metabolický rozvrat dále urychluje patologický proces v ledvinách.
Léčba se odvíjí od stadia ve kterém se pacient nachází. Samozřejmě včasnost rozpoznání procesu může vhodnou léčbou proces zpomalit.
Příčiny ledvinného selhání bývají rozmanité. U mladých zvířat se můžeme setkat s vrozenou vadou podmiňující ledvinné selhání. Dědičné vady jsou typické pro určitá plemena (např. kokršpaněl, bulteriér, pudl, basenji, lhasa-apso atd.). Dalšími příčinami jsou chybné reakce imunitního systému a chronické zánětlivé procesy. Těžké infekční stavy nebo septický stav může vrcholit selháním ledvin. Relativně často se například setkáváme se selháním ledvin u fen se zanedbaným zánětem dělohy. Neléčená obstrukce (ucpání) vývodných močových cest vede také k nevratnému poškození ledvin. Šokové stavy a velké ztráty krve také mohou způsobit akutní selhání. Podílet se může i dekompenzované srdeční selhání nebo tromboembolické stavy narušující krvení ledvin. Mnoho léčiv opět může navodit poškození ledvinné tkáně vedoucí až k selhání funkce (některá antibiotika, cytostatika, protizánětlivé léky atd.). Samozřejmě různé intoxikace narušují funkci ledvin, asi nejznámější ledvinný jed je ethylenglykol (FRIDEX), jenž svou sladkou chutí psy láká.
Z tohoto výčtu je zřejmé, že včasné nasazení odpovídající léčby může zásadně omezit možnost komplikací v podobě selhání ledvin. Nikdy při podezření z konzumace jakéhokoliv možného jedu, třeba i pár kapiček Fridexu by majitel neměl váhat a navštívit veterináře. Zde asi ponejvíce platí, že lepší je návštěva zbytečně než pak zoufat nad pomalu odcházejícím miláčkem.
Jestliže tedy došlo k diagnóze chronického ledvinného selhání u vašeho miláčka musí se zajistit odpovídající léčba doplněná správnou životosprávou. Podle klinického a laboratorního nálezu veterinář zvolí vhodné doplňující léky, které by měly zpomalit nepříznivý proces nebo zlepšit příznaky urémie. V ojedinělých případech lze vhodným zákrokem zvrátit patologický proces a opravdu výrazně zpomalit progresy onemocnění, např. odstranění obturujících urolitů (kamínků). Podávaná léčiva se odvíjejí podle výše uvedených klinických nálezů (zvracení se kontroluje léky působící proti zvracení, vysoký krevní tlak se omezuje antihypertenzivy, při úniku bílkovin do moči následkem patologických procesů na glomerulech se podávají léky zlepšující tento proces atd.).
Vzhledem k výrazně katobolickému stavu organismu v urémii (spotřeba energie není pokryta potravou a dochází k výrobě energie z tkáňových zdrojů), pacienta necháváme v klidovém režimu a dodáváme energeticky bohatou potravu. To znamená, že pes by se měl omezovat v aktivitě, zvláště pokud je velké teplo a snadno by mohlo dojít také k mírné dehydrataci. V horkých dnech by vycházky měly probíhat nejlépe navečer nebo ráno. Ve velkých vedrech je nejlepší aktivitu potlačit na minimum. Je nutný neustálý přístup k čerstvé vodě, majitel se musí vyvarovat stavů žíznění. Velmi důležitým faktorem je složení krmiva. Adekvátně snížený obsah kvalitního proteinu, obsahující dostatečné množství esenciálních aminokyselin, správný poměr tuků, sacharidů a vlákniny v krmivu zpomaluje progresi stavu u reziduálních nefronů a výrazně omezuje toxické projevy urémie. Sníženým přísunem bílkovin je také omezen přísun fosforu, čímž se zlepšuje stav metabolického rozvratu tohoto prvku spolu s vápníkem, navíc diety obsahují další složky (např. vláknina) omezující nepříznivé působení dalších látek v potravě. Omezený přísun sodíku (soli) omezuje rozvoj hypertenze (vysokého krevního tlaku). Vhodný poměr všech látek asi nejlépe zajistí komerčně připravené diety. Naše pracoviště má dobré zkušenosti s krmivem Hillś K/d, Pedigree low protein apod. Tato krmiva existují v konzervované formě nebo granulí. Konzervy mají výhodu že při odmítání potravy se mohou "zchutňovat" například krmením z ruky, podáváním v teplém stavu atd. Periody odmítání komerční potravy lze překlenout nabízením sladkostí (buchty, piškoty atd.). Sladkosti (hlavně piškoty) lze nabízet i jako odměnu. I když komerční diety obsahují větší množství vitamínů, je nutné dotovat vitamíny hlavně skupiny B a C. Také se stav zlepšuje dotací krmiva nenasycenými mastnými kyselinami (např. olej z pupalky).
Při dodržování přísných zásad životosprávy a podávání léků doporučených veterinářem lze pacientův život zkvalitnit a dopřát svému miláčkovi relativně plnohodnotné dny života.
Majitel nesmí nikdy zapomenout, že onemocnění je nevyléčitelné a každá epizoda nedostatku tekutin, velkého stresu a námahy může stav zhoršit. Úspěch léčby závisí především na dodržování všech zásad stanovených veterinářem.

MVDr. Tomáš Fiala
Veterinární klinika AA Vet.